ABOUT INNER ORGANS PROTECTION AT THE USE OF THE OPEN METHODS OF SURGERY IN THE TREATMENT OF PURULENT PANCREATITIS PATIENTS
Adsorbent “Gentaxan” and hydrophyl ointment “Propes” were used for the treatment of 17 patients with infection complications of acute pancreatitis. The data about the effectiveness of these medicines are given.
Модулююча дія аплікаційної сорбції на розвиток раннього процесу при опіках
Г.П. КОЗИНЕЦЬ
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
Modaling Action of Applicatory Sorption on the Development of Early Process at Burns
H.P. Kozynets
Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education by P.L. Shupyk
Ефективність лікування опіків за допомогою аплікаційного сорбенту “Гентаксан” вивчено при застосуванні у 51 хворого з опіками II-IIа-IIIб ступенів від 10 до 30 % поверхні тіла. Вік хворих був від 16 до 64 років. Контрольну групу складали 15 хворих з аналогічними опіками, які лікувались за допомогою розчинів антисептиків. Встановлено, що місцеве лікування ран сорбентом “Гентаксан” призводить до зменшення запальних явищ, запобігання вторинної альтерації тканин, прискорення очищення ран від некротичних тканин та їх епітелізації або розвитку повноцінного грануляційного покриву. Лікування опікових ран препаратом “Гентаксан” забезпечує зменшення активності кислих та нейтральних протеїназ в зоні ураження, призводить до зміни цитологічного складу ранових відбитків за рахунок зменшення дегенеративно змінених нейтрофільних гранулоцитів та збільшення лімфоцитів та макрофагів. Забезпечується зменшення мікробної контамінації ран та кількості мікробних асоціацій. Лікування опікових ран сорбентом “Гентаксан” забезпечує прискорення епітелізації опіків II-IIIа ступенів на (3,7±0,3) та (7,4±0,7) доби та підготовку гранулюючих ран до автодермопластики на (4,9±0,9) доби.
Efficaly of burn treatment by means of applicatory sorbent “Gentaxane” has been studied in 51 patients wuth burn of II-IIa-IIIb stages (10-30 % of body surface). The patients were aged from 16 to 64. Control group contained 15 patients with analogical burn which had been treated by means of antiseptic solutions. Local wound treatment by sorbent “Gentaxane” was established to decrease inflammatory phenomena, to prevent secondary tissue alteration, to accelerate wound clearance from necrotic tissues and their epithelization or development of granular integument. Treatment of burn wounds by “Gentaxane” provides lowering of acidic and natural proteinase activity in damage zone, leads to the change of cytologic composition of wound imprints due to decreasing of degeneratively changed neutrophylic granulocytes and increasing of lymphocytes and macrophages. It is provided the increasing of microbic wound contamination and amount of microbic associations. Treatment of burn wounds by sorbent “Gentaxane” provides acceleration of epithelization of II-IIIa – stage burn by (3,7±0,3) and (7,4±0,7) days as well as preparation of granulating wounds to autodermoplasty by (4,9±0,9) days.
Вступ. За останні роки обгрунтовано застосування сорбційних матеріалів медичного призначення для лікування опіків та гнійних ран [1,2,3], широко застосовуються препарати адсорбційної дії, які утримують сорбовані речовини на межі розділу рідини з твердою фазою [4,5]. Такі адсорбенти використовують у вигляді порошку, гранул, волокон, тканин, що діють на рановий процес не тільки за рахунок сорбції токсичних речовин, але й за рахунок каталітичного окислення та розладу електрохімічних процесів [6,7]. Показана практична цінність та перспективність методу лікування опікових ран за допомогою аплікаційного сорбенту “Гентаксан”, який виробляється ЗАТ НТЦ “Борщагівським хіміко-фармацевтичним заводом” із субстанції ЗАТ “Фармацевтичної фірми “ФарКоС”.
Але залишились невирішеними питання наукового обгрунтування методу та механізмів впливу на розвиток запальної реакції та морфогенез перебігу ранового процесу при дермальних та глибоких опіках.
Матеріали і методи. Ефективність аплікаційної сорбції вивчено при застосуванні у 51 хворого з опіками різної важкості. Загальна площа термічних уражень II-IIIа-IIIб ступенів була від 10 до 30 % поверхності тіла. Вік хворих був від 16 до 64 років. Етіологічними факторами ураження були полум’я – у 31 хворого, гарячі рідини – у 20 чоловіків. Вивчалась дія аплікаційних сорбентів на перебіг та результати лікування ран при дермальних (II та IIIа ст.) та глибоких (IIIб ст.) ураженнях. Для аплікаційної сорбції використовується препарат “Гентаксан” який представляє собою ксерогель метилкремнієвої кислоти у вигляді білого мілкодисперсного гідрофобного, нерозчинного у воді порошку з іммобілізованим на ньому лікарським засобом, антибіотиком сульфатом гентаміцину (препарат затверджений Фармкомітетом України) і комплексного з’єднання триптофан-цинк. Препарат застосовувався з урахуванням локалізації опіку, глибини та площі термічного ураження, фази ранового процесу, характеру мікрофлори ран. Проводилось порівняння течії опікової хвороби та ранового процесу між хворими, які лікувались адсорбентами, та пацієнтами контрольної групи (15 хворих) з рівномірною за важливістю опіковою травмою, у яких застосовувалось лікування ран з додаванням в нього антибіотика гентаміцину (500.000 ОД антибіотика на 500 мл розчину).
25 хворим препарат “Гентаксан” застосовували з 1-2 доби після травми при опіках II-IIIa ступенів. Перед використанням препарату проводився туалет ран з видаленням пухирів та відшарованого епідермісу, обробки ран антисептиками та висушування тампонами. “Гентаксан” наносили на рани тонким шаром 1 мм, для фіксації використовували асептичні пов’язки. Препарат застосовувався тільки у хворих, у яких не виявлено алергічних реакцій на сульфат гентаміцину. 26 хворим препарат “Гентаксан” застосовували з 7-8 доби після травми при ознаках секвестрації опікового струпа при опіках IIIa-IIIб ступенів до повного очищення від некротичних тканин. Препарат наносили на ділянки ран після видалення струпа 1 мм з наступною фіксацією асептичною пов’язкою. Перев’язки проводились щодобового або через добу з обробкою ран антисептичним розчином, видаленням шару сорбенту з екстрагованим рановим виділенням, висушуванням рани та повторним нанесенням шару сорбенту.
Для вирішення поставленого завдання в роботі використано клінічні дослідження за хворими та перебігом ранового процесу, а також біохімічні, цитологічні, токсикометричні та морфологічні методи дослідження (виконані сумісно з відділенням опіків Київського НДІ гематології та переливання крові – зав. проф. М.Ю. Повстяний).
Токсичні властивості крові та екстрактів поперечної шкіри вивчали методом лейколізу автологічних лейкоцитів, за А.С. Зверковою у власній модифікації (1991), токсогенну зернистість нейтрофільних гранулоцитів – за В.В. Меньшовим (1987), цитопатологічні зміни лейкоцитів периферійної крові – за І.І. Дерябіним та А.В. Трусовим (1983). Матеріалом для цитологічних досліджень були відбитки опікових ран з фарбуванням їх за Папенгеймом за методом Покровської-Штейнберг (1971). Матеріалом для морфологічних досліджень були біоптати з опікових ран, які брались на 1-3,7 та 14 добу після травми. Досліджуваний матеріал оброблявся з використанням комплексу гістологічних та гістохімічних методик (виконані сумісно з В.І. Неулибіним, консультований проф. А.Ф. Федотовим – КМАПО). Зрізи фарбувались гематоксиліном та азуром, азур II-еозином, пікрофуксином за методом Ван-Гізона, резорцин-фуксином за Вейгерту для вивчення загальноморфологічних змін. Ставилась ШИК-реакція для виявлення полісахаридних комплексів глікоарутеїнового характеру в клітинних елементах, волокнистих структурах та в міжклітинній (основній) речовині.
Проводились також мікробіологічні дослідження характеру мікрофлори опікових ран, кількості мікробних тіл на 1 г тканини рани та їх чутливості до основних антибіотиків (Кузін із співавт.,1990).
Вивчено також сорбційну спроможність препарату “Гентаксан” для кислих (за Анзон, 1960) та нейтральних протеаз (за К.М. Веремєєнко, 1980), ранового виділення ран порівнянно з марлевою пов’язкою, та активність протеаз в екстрактах ураженої шкіри.
Результати досліджень та їх обговорення. Проведені дослідження показали, що препарат “Гентаксан” забезпечує екстракцію ранового виділення за рахунок пористої структури сорбенту та капілярної дії між його частинками. Ранове виділення, що проходило через капілярну систему сорбенту, екстрагувалось пов’язкою. Відмічено протизапальну, протибольову та протинабрякову дії препарату. При лікуванні поверхневих опіків рана вкривалась через 2-3 доби тонким сухим струпом з вбудованими частинками сорбенту, під яким проходила епітелізація. При лікуванні глибоких опіків виявлено більш ранній розвиток демаркації без вираженого гнійного виділення з розвитком повноцінної грануляційної тканини зі збереженням великої кількості життєздатних епітеліальних елементів шкіри. Так, при опіках II ступеня епітелізація ран під сухим покриттям наставала на 7-8 доби без нагноєння; при опіках IIIa ступеня швидке відторгнення тонкого некротичного струпа проходило без нагноєння з подальшою активною острівцевою епітелізацією ран на 15-18 доби; при опіках IIIб ступеня відторгнення некротичних тканин виявлялось на 9-14 доби без вторинної альтерації та флегмонозного запалення з подальшим розвитком високодиференційованої грануляційної тканини та проведенням операції автодермопластики на 18-20 доби. При цьому забезпечувалось повноцінне приживлення вільно пересаджених шкірних трансплантатів на дрібнозернистих грануляціях.
У хворих основної групи, яким проводили лікування ран препаратом “Гентаксан”, інтоксикаційний синдром проявлявся в меншому ступені, відмічено позитивну динаміку вмісту загального білка в сироватці крові, вмісту гемоглобіну та кількості еритроцитів, була менш вираженою лейкоцитарна реакція та зсув лейкоцитарної формули вліво.
Встановлено, що застосування аплікаційного сорбенту “Гентаксан” для лікування опікових ран значною мірою зменшує токсичні властивості екстрактів ураженої шкіри вже на 3-4 доби після травми, більшою мірою при важких (на 11,5 %, р>0,005 та вкрай важких опіках (на 17,5 %, р>0,05).
Відмічено суттєву роль протеолітичних ферментів у підвищенні токсичних властивостей поперечної шкіри. Показано, що місцеве лікування дермальних опікових ран за допомогою аплікаційного сорбенту “Гентаксан” забезпечує зниження активності кислих (на 10 %, р>0,05) та нейтральних протеаз (на 21 %, р>0,05) в зоні ураження протягом гострого періоду опікової хвороби, що зменшувало деструкцію тканин в паранекротичній зоні. Для характеристики цього факту вивчено сорбційну активність препарату “Гентаксан” при екстракції кислих та нейтральних протеаз ранового видалення порівняно з марлевою пов’язкою (табл.1). Показано, що аплікаційний сорбент “Гентаксан” протягом 24 годин адсорбує з ранового виділення в 1,85 раза більше кислих (р>0,05) та в 1,8 раза більше нейтральних (р>0,05) протеаз, що забезпечувало протизапальний ефект та зменшення токсичних властивостей екстрактів ураженої шкіри.
Таблиця 1. Сорбівна здатність препарату “Гентаксан” та марлевої пов’язки відносно кислих та нейтральних протеїназ ранового виділення, М±m / n-15
Примітка. n – кількість хворих; х – достовірність відмінностей порівняно з марлевою пов’язкою.
Показано, що у хворих з опіками IIIаб ступеня в ранових відбитках на 2-3 добу виявляється високий вміст нейтральних гранулоцитів – (82,48±2,2) % (табл.2) при низькому вмісті лімфоцитів та моноцитів. Даний тип ранових відбитків в сполученні з наявністю еозинофілів та мікрофлори характеризує дегенеративний тип запальної реакції за І.А. Покровською-Штейнберг (1971). Застосування препарату “Гентаксан” в лікуванні опікових ран супроводжувалось зміною цитологічного складу ранових відбитків в бік зниження вмісту нейтрофільних гранулоцитів – до (65,53±1,02) % (р>0,05) та моноцитів – до (5,95±0,37) (р>0,05), що відповідає запальному або запальнорегенеративному типу клітинних реакцій. При цьому значною мірою зменшилась кількість нейтрофільних гранулоцитів з незавершеним фагоцитозом з (2,5±4,5) до (60,3±3,8) % на 7 добу до (41,2±4,0) % – на 14 добу. Було виялено, що іммобілізований на матриці гентаміцин значною мірою виявляв антимікробну дію на мікрофлору опікових ран порівняно з розчинною формою в марлевих пов’язках. При цьому найбільшою мірою виявлялась інгібіція росту Ps. aeruginosa в різних ділянках ранової поверхні, в біонтах рани виділялась мікрофлора у вигляді монокультури St.aureus (в 95 % випадків). У хворих контрольної групи мікрофлора опікових ран в значній кількості випадків була представлена у вигляді асоціацій St.aureus з грамнегативними мікробами Ps. Aeruginosa, Proteus, E.Coli, Citrobacter, що значною мірою знижувало можливість організму хворих у боротьбі з генералізованою інфекцією. Результати морфологічних досліджень біоптатів опікової рани на 1-2 добу після термічного ураження свідчать про дистрофічні, некробіотичні та некротичні процеси різного ступеня, які проявлялись у всіх шарах та структурних компонентах ураженої ділянки шкіри. Виявлено деструкцію, дезорганізацію та лізис волокнистих структур в результаті термічного опіку. В зоні найбільш патоморфологічних змін виявлено загибель тканинних базофілів, функціональна активність клітин лімфоїдно-гранулоцитарного ряду була різко пригнічена та зменшений їх кількістний склад, що оцінено, як гальмування лейкоцитарної та макрофагальної реакції при важких опіках. У більшості досліджень на поверхні опікової рани виявлялася в значній кількості мікрофлора.
Таблица 2. Цитологічний склад рани у хворих при лікуванні препаратом “Гентаксан”, М±m, n-15
Примітка. n – кількість хворих; х- р>0,05 – достовірність різниці відносно до вихідних значень.
Встановлено основні морфологічні відмінності перебігу ранового процесу при застосуванні аплікаційного препарату “Гентаксан” у обпечених:
- на відміну від інших методів, аплікаційні сорбенти запобігають глибоким дезорганізаційним змінам волокнистих структур в зоні прямого ураження; (відсутність гемогенізації та набухання волокнистих структур) (рис. 1);
- не виявлені ознаки вторинного поглиблення опікової рани;
- виявляється чітка межа між зоною первинного ураження та ділянками рани, що знаходяться нижче;
- значне зменшення мікробної інвазії у верхніх та, особливо, в нижніх відділах опікової рани;
- більш рання та повноцінна епітелізація опікової поверхні (рис.2,3).
Рис. 1 доба після термічного опіку. Фрагментація волокон і наявність частини аплікаційного сорбенту у міжволокнистому просторі сітчастого шару дерми. забарвлення гематоксиліном та еозином х 63.
Рис. 2. 7 доба після термічного опіку. Первинні ознаки епідемізації опікової поверхні багатошаровим плоским епітелієм, що регенерує із збережених придатків шкіри глибоких відділів сітчатого шару дерми у хворих при лікуванні аплікаційним сорбентом. Забарвлення гематоксиліном та еозином х 63.
що епітелізація опіків II ступеня при лікуванні сорбентом “Гентаксан” прискорюється на (3,7±0,3) доби. Відторгнення некротичного струпа з наступною острівковою епітелізацією при опіках IIIa ступеня прискорюється на (7,4±0,7) доби. Вторинна альтерація ран та флегмонозне запалення у хворих з опіками IIIб ступеня не відмічені, тоді як у хворих контрольної групи подібні явища відмічені у 15,5 % випадків. При цьому термін підготовки до першої автодермопластики скорочується на (4,9±0,9) доби.
Рис. 3. 17 доба після термічного опіку. Наявність епідермального регенерату на поверхні опікової рани в біоптатах хворих при лікуванні аплікаційним сорбентом. Забарвлення гематоксиліном та еозином х 63.
Висновки. 1.Місцеве лікування ран аплікаційним сорбентом “Гентаксан” при опіках різного ступеня важкості призводить до зменшення запальних явищ, прискорення очищення ран від некротичних тканин та їх епітелізації або розвитку повноцінного грануляційного покриву, запобігає вторинній альтерації тканин.
2. Лікування опікових ран аплікаційним сорбентом забезпечує зниження активності кислих та нейтральних протеїназ в зоні ураження протягом гострого періоду опікової хвороби, що зменшує деструкцію тканин у параневротичній зоні та токсичну властивості обпеченої шкіри.
3. Застосування препарату “Гентаксан” призводить до зміни цитологічного складу ранових відбитків за рахунок зменшення дегенеративно змінених нейтрофільних гранулоцитів та збільшення лімфоцитів та моноцитів. При цьому значною мірою зменшується кількість нейтрофільних гранулоцитів з незавершеним фагоцитозом, ступінь мікробної контамінації ран та кількість мікробних асоціацій.
4. Основними морфологічними відмінностями перебігу ранового процесу при лікуванні ран аплікаційним сорбентом є запобігання глибоким дезорганізаційним змінам волокнистих структур в зоні прямого ураження, вторинному поглибленню опікової рани, розвиток чіткого кордону між зоною первинного ураження та відділами ран, що знаходяться нижче, значне зменшення мікробної інвації та більш рання та повноцінна епітелізація опікової поверхні.
5. Лікування опікових ран сорбентом “Гентаксан” забезпечує прискорення епітелізації опіків II та IIIa ступенів на (3,7±0,3) та (7,4±0,7) доби та підготовку гранулюючих ран до автодермопластики на (4,9±0,9) доби, що зменшує ризик розвитку інфекційних ускладнень та прискорює термін лікування хворих на 20-30 %.
Література
1.Біжко І.П., Нудьга П.А. Лікування опіків кисті // Шпитальна хірургія. – 1999, №4 – с.13-16
2. Николаев В.Г., Ерецкая Е.В., Любинецкий А.А. и др. Активированные углеродные волокнистые материалы в лечении ожоговых больных // Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в медицине. – Ташкент: Медицина,1984. – С.183-184
3. Любинецкий А.А., Новиков Ф.Г., Томашук И.П., Кукуруз В.С. Активированные углеродные волокнистые материалы в хирургии ожогов и открытых повреждений // Ожоговая болезнь. Тез.докл. 5-й Респ.научн. конф., г. Донецк- Киев, 1984. – С.178-179
4.Самодумова И.М., Киселева Л.И., Знаменский В.А. и др. Кремнийорганические адсорбенты для аппликационно-сорбционной терапии // 7-й Международный симпозиум по гемосорбции: Тез.докл. – К.:Наукова думка. 1986. – с.25
5. Картель Н.Т., Молюк Е.Д., Шор-Чудиновский М.Е. и др. Новые критерии оценки свойств сорбентов медицинского назначения // 4-я Республ. конф. “Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия”. – Донецк. – 1988. – С.14-15
6.Сергеев В.П., Кондратюк П.П., Клевцов В.П., Тимошенко Ю.Ю. Активированный углеродный волокнистый материал медицинского назначения АУВМ “Днепр” МН //4-я Республ. конф. “Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия”. – Донецк. – 1988. – С.30-31
7.Дрюк И.Ф., Кейсевич Л.В., Кабан А.П. и др. Применение иммобилизированных препаратов для борьбы с гнойно-воспалительными осложнениями и болевым синдромом при травме и после операции //Клиническая хирургия. – 1988. – №4. – С.52-54
8. Ерецкая Е.В., Сахно Л.А., Вовянко С.И., Ульченко В.Ю. Экспериментальные обоснования раннего применения аппликационной сорбции в лечении ран // Клиническая хирургия. – 1989. – №1. – С.15-16.
печатная версия
квед.
артроз коленного сустава лечение и лечение артроза коленного сустава киев.
