Эффективность нового препарата Ритмокор®
у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной желудочковой экстрасистолией
Л.М. Ена, А.М. Христофорова, В.Е. Кондратюк
Институт геронтологии АМН Украины
Широкая распространеннность нарушений ритма сердца, в частности над - и желудочковой экстрасистолии, негативное эмоциональное окрашивание возникающих при этом субъективных ощущений у пациентов вплоть до панического страха, с одной стороны, и известные данные о проаритмогенных свойствах антиаритмических препаратов, смещающих баланс преимущества/вреда в пользу негативной стороны, с другой стороны, состояляют суть дилеммы ведения этой категории больных. В позднем онтогенезе распространенность нарушений ритма сердца растет: в основе этого процесса лежит совокупность структурно-функциональных, метаболических, электро-литных, электрофизиологических др. изменений в миокарде, обусловленных как возрастными изменениями сердца и его регуляции, так и патологическими сдвигами, присущими таким широко распространенным видам возраст-зависимой патологии как ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия. Так, при ИБС желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) - наиболее часто встречаемая аритмия, которая, к тому же, является прогностически неблагоприятной [6]. По данным суточного мониторирования ЭКГ только 15% больных ИБС не имеют нарушений ритма и проводимости, у остальных наблюдаются желудочковые аритмии [7]. Достаточно строгие показания к назначению собственно антиаритмических средств для купирования ЖЭ диктуется как недостаточно высокой их эффективностью, так и существенным риском осложнений.
Традиционные антиаритмические препараты, применяемые для лечения ЖЭ, у больных ИБС лишь в 58,5% случаев позволяют купировать аритмию [2]. В то же время, в процессе терапии в 5-130% случаев возникают различные побочные эффекты (кардиальные и некардиальные) [4,9]. Более того, лишь для амиодарона доказано положительное влияние на прогноз пациентов с нарушениями ритма сердца, особенно при наличии дисфункции левого желудочка. Однако, к сожалению, и амиодарон не избавлен от нежелательных яывлений: при достаточно низком аритмогенном потенциале на первое место выступают его экстракардиальные негативные эффекты, особенно часто у людей пожилого возраста.
Сформировавшаяся на настоящее время доказательная база о кардиологических препаратах метаболического действия, что в первую очередь касается триметазидина, вновь поставило остро вопрос о круге их влияний и сфере применения. Особенно актуальным этот вопрос был и остается в гериатрической кардиологии, где традиционно метаболическая терапия рассматривалась как патогене-тически обоснованная и имеюшая широкий спектр показаний [11]. Совмещение положительных влияний широко применявшихся калиевой и магниевой солей аспарагиновой, глютаминовой, оротовой кислот определяло улучшение двух сопряженных видов обмена - электролитного и энергетического [1].
Считается, что точкой приложения препаратов метаболического действия являются внутримито-хондриальные биохимические реакции [1,10-12]. К такм препаратм относятся триметазидин и милдронат, оказывающие стимулирующее влияние на процессы гликолиза. Однако и другие биохимические реакции могут служить мишенью для воздействия препаратов метаболического действия. Целью настоящего исследования явилось изучение антиаритмической активности нового отечественного препарата оригинальной структуры Ритмокора® (ФарКоС, Украина) у больных ИБС старших возрастов.
Материалы и методы.
В исследовании приняли участие 50 пациентов (27 мужчин и 23 женщины), средний возраст 59,6±3,9 лет, с диагнозом ИБС: стабильная стенокардия напряжения І-ІІ ФК, желудочковая экстрасистолия І-ІІІ градации согласно классификации, предложенной Мyerburg (2001), где I класс - редкие одиночные мономорфные экстрасистолы (менее 1 в час), II - нечастые одиночные (1-9 в час) и ІІІ - умеренно частые ЖЭ (от 10 до 30 в час). Диагноз ИБС верифицировался согласно рекомендаций Украинского общества кардиологов (2002) с реализацией комплекса клинико-инструментальных методо вобследования. Сопутствующая артериальная гипертензия отмечена у 33 пациентов.
Необходимо отметить, что чем выше определялся ФК стенокардии напряжения у исследумых больных, тем чаще встречалась ІІІ - наиболее неблагоприятная для прогноза градация ЖЭ.
Ритмокор® в дозе 2 капсулы 3 раза в день на протяжение 21 дня назначался на фоне стабильной базисной терапии: ежедневно аспирин в дозе 100 - 325 мг/сут и ситуационно нитроглицерин для купирования приступов стенокардии. 33 пациента дополнительно, не менее 2-х недель до начала исследования, принимали тиазидные диуретики и/или ингибиторы АПФ, для коррекции АД.
Оценка эффективности Ритмокора® производилась на основании динамики субъективной симптоматики и данных инструментального исследований.
Анализировались количество эпизодов стенокардии и соответственно принимаемых таблеток нитриглицерина, выраженность перебоев в области сердца (в баллах).
Суточное мониторирование ЭКГ осуществлялось на аппарате "Кардиотехника" (Санкт-Петербург), запись стандартной ЭКГ и тест с велоэргометрией. Статистический анализ включал оценку достоверности данных, рассчитанных как М+m, с помощью коэф-фициента t Стьюдента. Для оценки достоверности полу-ченных результатов был принят уровень значений р<0,05.
Результаты и обсуждения
Динамика субъективных симптомов и данных клинико-инструментальных исследований свидетельству-ют о наличии значимого антиаритмического эффекта Ритмокора у больных ИБС, осложененной ЖЭ.
На фоне лечения Ритмокором® регистрировалось улучшение общего состояния больных: уменьшение общей слабости, беспокойства, повышение физической работоспособности.
На основании представленных в табл.1 данных можно резюмировать, что наиболее существенные значимые сдвиги отмечались со стороны симптомов, связанных с нарушением ритма сердца - ощущения сердцебиений, перебоев в области сердца, как в покое, так и в условиях физической нагрузки. Тенденция к уменьшению количества приступов стенокардии и количества потребляемого нитроглицерина к окончанию лечения оказалась статистически не существенной.
Таблица 1. Динамика клинических симптомов у больных при приеме препарата Ритмокор®
|
Клинические признаки |
Ритмокор® (n=50) |
|
|
До лечения |
После лечения |
Δ, в % |
|
Количество приступов стенокардии в сутки |
4,4±0,3 |
4,1±0,4 |
-6,8±3 |
|
Количество потребляемого нитроглицерина
Таб./сут |
4,7±0,3 |
3,9±0,4 |
-15±5 |
|
Выраженность перебоев в
области сердца, в баллах
В покое
При нагрузке |
2,7±0,4
2,9±0,5 |
1,2±0,5
2,0±0,6 |
-55±8*
-33±62* |
Примечание * - р<0,05
Уменьшение субъективных проявлений желудочковой экстрасистолии, касающейся уменьшения ощущения перебоев в области сердца, коррелировали с данными холтеровского мониторирования ЭКГ ( табл.2).
При проведении суточного мониторирования ЭКГ отмечалось уменьшение общего количества ЖЭ. Число больных, у которых выявлено уменьшение числа ЖЭ после трех недель терапии не менее чем на 50% составило - 32 (64 %). Достоверное уменьшение частоты регистрации ЖЭ на фоне терапии Ритмокором® отмечалось при всех (I, II и III) градациях, соответственно на 40,1 %, 32,8 % и 27,5 %. Следует отметить, что в абсолютных величинах антиарит-мическая эффективность Ритмокора® проявлялась наиболее выраженно при высоких степенях градаций ЖЭ. Об этом свидетельствовало уменьшение количества регистрируемых ЖЭ при I, II и III градациях соответственно на 6,9+2,8, 55,7+7,2 и 132,0+23,2.
Таблица 2. Количество ЖЭ в сутки до и после приема Ритмокора®
|
Класс ЖЭ |
Количество ЖЭ в сутки |
|
До лечения |
После лечения |
|
I |
170,2±3,5 |
110,3±3,1* |
|
I I |
169,9±18,2 |
114,2±14,7* |
|
I I I |
538,5±36,5 |
390,4±37,4* |
Примечание * - р<0,05
Имеющаяся прямая зависимость между исходным количеством ЖЭ и их уменьшением под влиянием лечения (г=0.42, р< 0,05) указывает на повышение эффективности антиаритмической эффективности Ритмокора® с увеличением уровня градации ЖЭ по Мyerburg. Это может быть обусловлено тем, что прогностически более тяжелые желудочковые аритмии возникают при более выраженных метаболических нарушениях в миокарде желудочков. О положительном влиянии препарата Ритмокор® на энергетический метаболизм миокарда свидетельствуют данные динамики параметров стандартной ЭКГ ( табл. 3). В частности, на фоне отсутствия сдвигов со стороны сегмента отмечено достоверное увеличение суммарной амплитуды зубца Т.
Таблица 3. Изменение показателей ЭКГ до и после приема препарата Ритмокор®
|
Препарат |
Показатели ЭКГ |
|
Суммарная амплитуда зубца Т, мм |
Суммарная депрессия сегмента ST, мм |
|
До лечения |
После
лечения |
Δ, в % |
До лечения |
После
лечения |
Δ, в % |
|
Ритмокор®
|
61,1±3,2 |
75±4 |
+23,5±5,1* |
1,5±0,3 |
1,2±0,3 |
-7,7±3,3 |
Хорошо известно, что препараты калия и магния в виде солей оротовой, аспарагиновой, глютаминовой кислот рекомендуются в лечении супрапвентрикулярных экстрасистолий [5,6]. Столь отчетливое антиаритмическое действие Ритмокора® у больных ИБС, осложненной ЖЭ, в старших возрастных группах может быть обусловлено его выраженными метаболическими свойствами. Действующим веществом препарата является пентаоксикапроновая кислота в виде магниевой и калиевой солей, обладающая метаболическим, мембраностабилизирующим, антиоксидантным и антиаритмическим действием [3]. Метаболическая активность препарата обусловлена активацией пентозного шунта окисления глюкозы, который является поставщиком энергетических эквивалентов как для гликолиза, так и для аэробного окисления. Таким образом, препарат проявляет действие как в условиях гипоксии, так и при достаточном уровне кислорода. Это сопровождается активацией окислительно-восстановительных ферментов, повышением внутриклеточного уровня АТФ и креатинфосфата.
В условиях гипоксии и ишемии Ритмокор® угнетает интенсивность свободно-радикального окисления белков и перекисного окисления липидов за счет активации супероксиддисмутазы [3].
Принципиальным отличием в механизме действия препарата является активация обмена глюкозы при ишемии без блокады окисления жирних кислот, которые в нормоксических условиях выполняют основную энергодающую роль. Таким образом, Ритмокор® выступает в роли своеобразного метаболического регулятора биохимических процессов в миокарде в зависимости от степени его обеспеченности кислородом, и может применяться для улучшения метаболизма миокарда у пациентов с ИБС с нарушениями сердечного ритма.
Можно полагать, что антиаритмическая активность Ритмокора® у больных ИБС, осложненной ЖЭ, является результирующей многочисленных положительных эффектов как собственно пентаоксикапроновой кислоты, так и солей калия и магния. В заключение, следует отметить, что к числу положительных характеристик препарата относится его безопасность, о которой мы судили не только по результатам клинических и инструментальных иссле-дований, но и лабораторного контроля за параметрами периферической крови и мочи.
Благодаря указанным свойствам, а также содержанию ионов калия и магния препарат проявляет антиаритмическое действие.
Выводы
На основании результатов открытого клинического испытания по оценке эффективности и переносимости препарата Ритмокор®, капсулы по 0,36 г производства АОЗТ "Фармацевтическая фирма "ФарКоС" (Украина), установлено следующее:
1. Лекарственный препарат Ритмокор® у больных ИБС, стенокардия напряжение I-IIФК осложненной желудочковой экстрасистолией I-III градации по Мyerburg оказывает отчетливый антиаритмический эффект. Количество желудочковых экстрасистол в сутки уменьшается в среднем по группе на 29%. Число больных, у которых выявлено уменьшение числа ЖЭ после трех недель терапии не менее чем на 50% составило 64%.
2. Уменьшение количества желудочковых экстрасистол у больных ИБС сопровождалось уменьшением соответствующей субъективной симптоматики- выражен-ности перебоев в области сердца в покое (на 55%) и при физической нагрузке ( на 31 %)
3. Одним из механизмов реализации антиаритмической активности препарата может являться улучшение метаболизма в миокарде, о чем свидетельствует положительная динамика суммарной ампилитуды зубца Т стандартной ЭКГ, отражающая улучшение процессов реполяризации
На фоне терапии препаратом Ритмокор® определялось улучшение общего состояния больных: уменьшение общей слабости, беспокойства, улучшение физической работоспособности. Препарат отличает хорошая переносимость и безопасность - отсутствие значимых побочных эффектов.
Литература
1. Бобров В.А., Степаненко А.П., Бшоножко О.Г. и др. Кальційзалежне пошкодження мюкарда та використання калію-магнію аспарапнату для його запобігання та ліування // Укр. кардиол. журн. - 2002. - №3. - С. 93- 98.
2. Голицын СП., Малахов В.И., Бокалов С.А. и др. Диагностика и возможности противоаритмического лечения злокачественных желудочковых нарушений ритма сердца // Тер. Архив. - 1991. - С.938-944
3. Козловський В.О. Про взаемовідношення антиаритмічноі, антигіпоксичноі та мембранопротекторної активності лікарських засобів// Вісник Вінницького державного медичного університету. - №3. - 2003. -С. 7-9.
4. Круглый стол. Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца. Опыт клинического применения антиаритмического препарата ритмонорма (пропафенон)// Кардиология. - 1992. - №6. - С.93-101.
5. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - СПб. - 1992. - 232 с.
6. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ИБС. - М. - 1986. - 192 с.
7. Мазур НА. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в
кардиологии. -М- 1988. - 299 с.
8. Мазур Н.А., Абдалла А. Фармакотерапия аритмий.- М.: Оверлей, 1995.- 224 с
9. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М., Бином 2002. - С. 551-619.
10. Фогорос Р. М. Антиаритмические средства: Пер. с англ. - М.; СПб: Изд-во БИНОМ - Невский диалект, 1999. - 190 с.
11. Detry J.M.., Leclercq P.J.Trimetazidine European Multicentr Study versus propranolol in stable angina pectoris:contribution of Holner electrocardiographic ambulatory monitoring // Am. J. OfCardiol. - 1995. - Vol.76. - №6. - P.8B-11B.
12. Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina // J. Amer. Coll. Cardiology. - 1999. - Vol. 33 - P. 2092-2197.
печатная версия
Gsm шлюз sprut universal.
вентилируемые фасады www.werzalit.com.ua Паллетные стеллажи Киев для магазина. Стеллажи офисные. стоимость авиабилета симферополь киев
