Л.М.Эна, д.м.н., заведующая Отделом клинической и эпидемиолгической кардиологии Института геронтологии АМН Украины, В.А. Козловский, врач-кардиолог
Институт геронтологии АМН Украины
Традиционная медикаментозная терапия ИБС на протяжении многих лет основывается на применении гемодинамически активных препаратов (блокаторов β-адренорецепторов, антагонистов кальция и нитратов). Научные достижения последних лет позволили развить новый подход к лечению пациентов с ИБС и значительно повысить его клиническую эффективность. В последние годы в лечении больных с кардиальной патологией все больше внимания уделяется применению препаратов с метаболическим действием. Они существенно нормализуют метаболические сдвиги в миокарде, которые непосредственно связаны с патогенезом ИБС. Несмотря на положительные экспериментальные и клинические данные место метаболической терапии в клинике внутренних болезней остается до конца не определенным (Е.Н. Амосова, 2001). Средства метаболического действия проявляют широкий спектр фармакологической активности при незначительной системной токсичности. Основой реализации их терапевтической эффективности является модуляция обменных реакций, что проявляется усилением естественных адаптационных процессов организма. Метаболическими протекторами следует считать препараты, способные уменьшать обратимое и необратимое повреждение органов без существенного влияния на гемодинамику (Е.Н. Амосова, 2001).
В основе патогенеза ИБС лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, что на молекулярном уровне характеризуется изменением течения метаболических процессов. Ишемия миокарда часто сопровождается “гибернацией” (hybernation, уснувший миокард) и “оглушением” (stunning) миокарда. При этом происходит локальное нарушение сократимости миокарда и функции левого желудочка. В иностранной литературе существует термин “ишемическая кардиопатия”. Полагают, что этот симптомокомплекс встречается у 40-50% больных с фракцией выброса менее 30% (L. Оpie, 1999), у 75% больных нестабильной стенокардией и только у 28% - стенокардией напряжения (S.H. Rahimtoola, 1989), причем воостановление сократительной функции миокарда может происходить на протяжении 1 года. Для объяснения патогенеза “обратимых дисфункций миокарда” наиболее приемлемыми являются две концепции. Согласно “кальциевой” гипотезе, функциональные нарушения обусловлены изменениями ионного гомеостаза вследствие “перегрузки” миоцитов кальцием, что приводит к активации деструктивних процессов (L. Оpie, 1999). Вторая гипотеза - “свободнорадикальная”. Свободные радикалы изменяют проницаемость мембран и приводят к ионному дисбалансу (N. Kaneko, 1989). Таким образом, обе концепции, по сути, можно объединить в один патологический механизм.
Клинические синдромы ишемии/реперфузии (по L. Оpie, 1999)
|
Обычные клинические синдромы |
Обратимые дисфункции миокарда |
|
Стенокардия напряжения |
Безболевая ишемия миокарда |
|
Нестабильная стенокардия |
«Оглушенность» миокарда, острая или хроническая (включая поврежденный миокард) |
|
Острый инфаркт миокарда |
|
Ишемическая кардиопатия |
«Поврежденный» миокард (Boden et al.,1995) |
|
Гибернирующий миокард |
|
«Прекондиционирование» миокарда |
Применение метаболическх средств в кардиологии основано на их способности повышать энергетический статус миокардиоцитов. В 1963 г. P.J. Randel с соавт. обосновали теорию “глюкозо-жирнокислотного цикла”, согласно которой их окисление сопряжено между собой и находится в реципрокной зависимости. Таким образом, если подавить окисление жирных кислот, то происходит увеличение утилизации глюкозы. Экспериментально установлено, что если сердце использует только жирные кислоты, то для производства того же количества АТФ требуется на 17% больше кислорода.
В клинической практике в качестве метаболических корректоров, влияющих на обмен глюкозы, широко используют триметазидин и милдронат.
Блокируя последний фермент цепочки окисления жирных кислот – ацетил-КоА-тиолазу триметазидин, активирует окисление глюкозы. Эффективность триметазидина более выражена при длительном использовании т.е. при лечении хронических форм ИБС. Как показали исследования (EMIR-FR, 2000) применение его в острый период миокарда не эффективно в смысле прогноза исхода заболевания, хотя и улучшает функцию левого желудочка.
Милдронат обратимо блокирует бутиробетаингидроксилазу, которая ответственна за синтез карнитина. Этот эффект милдроната сопровождается уменьшением карнитинзависимого окисления СЖК, и, как следствие, при этом активируется окисление глюкозы, что в условиях ишемии является более экономичным.
В связи с этим представляется вероятным, что активируя окисление глюкозы в условиях ишемии, можно подавить окисление СЖК.
Именно первым в своем роде, является отечественный препарат оригинальной структуры – Ритмокор (ФарКоС, Украина).
Действующим веществом препарата является пентаоксикапроновая кислота в виде магниевой и калиевой солей, обладающая метаболическим, мембраностабилизирующим, антиоксидантным и антиаритмическим действием (Козловський В.О., 2003). Метаболическая активность препарата обусловлена активацией пентозного шунта окисления глюкозы, который является поставщиком энергетических эквивалентов как для гликолиза, так и для аэробного окисления. В ходе экспериментальных исследований, выполненных в Институте кардиологии им М.Д. Стражеско (проф. Л.С. Мхитарян) установлено, что препарат в условиях ишемии проявляет выраженное антиоксидантное действие, нормализует активность основных ферментов метаболизма миокарда – лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, сукцинатдегидрогеназы, при этом наблюдается повышение количества АТФ и креатинфосфата. Принципиальным отличием в механизме действия препарата является активация обмена глюкозы при ишемии, без блокады окисления жирних кислот в нормоксических условиях. Таким образом, Ритмокор может выступать в роли своеобразного метаболического регулятора биохимических процессов в миокарде в зависимости от степени его обеспеченности кислородом.
Клинические исследования эффективности препарата проводили у больных ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК, осложненной желудочковой экстрасистолией. В исследовании приняли участие 50 пациентов (27 мужчин и 23 женщины, средний возраст - 59,6±3,9 лет, в том числе 33 пациента с гипертонической болезнью 2 ст.). Все больные принимали аспирин 100 - 325 мг/сут, а также пользовались нитроглицерином для купирования приступов стенокардии Ритмокор назначался по 2 капсулы 3 раза в день, длительность приема – 21 день. Больные с артериальной гипертонией включались в исследование, если они принимали тиазидные диуретики и/или ингибиторы АПФ, для коррекции АД не менее 2-х недель до начала исследования.
Полученные данные, определяемые по критериям эффективности и переносимости, после статистической обработки оценивались и сравнивались в основной и контрольной группах.
На фоне лечения Ритмокором отмечалось субъективное уменьшение выраженности перебоев в работе сердца на 55,5% (p<0,05) в покое и на 31,1% (p<0,05) при физической нагрузке, улучшение общего состояния больных: уменьшение общей слабости, беспокойства, улучшение физической работоспособности. Терапия Ритмокором приводила к снижению потребности в нитроглицирине на 12,8% (p<0,05) и уменьшению приступов стенокардии в сутки на 6,8%.
При проведении суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру отмечалось достоверное уменьшение общего количества ЖЭ. Число больных, у которых выявлено уменьшение числа ЖЭ после трех недель терапии не менее чем на 50% составило – 32 (64%).
Следует отметить, что антиаритмическая эффективность Ритмокора имела прямую корреляцию с градацией ЖЭ по Myerburg: чем выше градация ЖЭ, тем препарат эффективнее влияет на желудочковое нарушение ритма. Это может быть обусловлено тем, что прогностически более тяжелые желудочковые аритмии возникают при более выраженных метаболических нарушениях в миокарде желудочков и прием Ритмокора приводит к значительному улучшению обменных процессов в сердце именно у данного контингента пациентов.
Анализ полученных результатов свидетельствует о возможности реализации нового подхода в метаболической терапии и перспективности применения препарата с метаболической активностью - Ритмокора у больных ИБС с нарушениями ритма сердца.
ЛИТЕРАТУРА
1.Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждений миокарда, обусловленного ишемией. Новый подход к лечению ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности// Український кардіологічний журнал. – 2000. - №4. – С. 86-92.
2.Козловський В.О. Про взаємовідношення антиаритмічної, антигіпоксичної та мембранопротекторною активності лікарських засобів// Вісник Вінницького державного медичного університету. – №3. - 2003. –С. 7-9.
3.Detry J.M., Leclercq P.J. Trimetazidine European Multicenter Study versus propranolol in stable angina pectoris: contribution of Holter electrocardiographic ambulatory monitoring // Am. J. Of Cardiol. – 1995. – Vol.76. - №6. – P.8B-11B.
4.Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1999. – Vol. 33. – P. 2092-2197
5.Opie L.H. Особенности метаболизма миокарда при ишемической болезни сердца. В кн.: Метаболизм миокарда и лечение ИБС. М.: Медикография. – 1999. – С. 2-4.
6.Rahimtoola S.H. The hibernating myocardium// Am. Heart. J. – 1989. – V.117. – P. 211-221.
печатная версия
В Днепропетровске аренда квартир посуточно в центре города
canon 7d kit массажная подушка информация форум .
