ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА "РИТМОКОР" НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Коркушко О.В, Шатило В.Б., Ищук В.А.
Институт геронтологии АМН Украины, Киев
В комплексном лечении больных с хронической ишемической болезнью сердца используются метаболические препараты, улучшающие эффективность утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии [6]. Эталоном среди средств метаболической терапии в настоящее время является триметазидин, который угнетает последний фермент цепи бета-окисления свободных жирных кислот, что в условиях ишемии приводит к активации анаэробного окисления глюкозы [10], являющегося основным источником образования АТФ.
В клинических исследованиях триметазидин, как в режиме монотерапии, так и в сочетании с другими антиангинальными препаратами (бета-блокаторами, нитратами, блокаторами кальциевых каналов) уменьшал количество приступов стенокардии, увеличивал продолжительность нагрузки, время до появления депрессии сегмента ST и количество эпизодов ишемии по данным суточного мониторирования ЭКГ [7-9,11-13]. Добавление триметазидина к антиангинальным препаратам усиливало их терапевтическую эффективность.
Экспериментальный поиск привел к созданию оригинального отечественного препарата "Ритмокор" (фармацевтическая фирма "ФарКоС"), действующими компонентами которого являются калиевая и магниевая соли D-глюконовой кислоты.
В экспериментальных моделях коронарной недостаточности глюконовая кислота и ее соли восстанавливают нарушенный баланс калия и натрия в миокарде [2].
Ионы магния предупреждают избыточное поступление ионов кальция в кардиомиоциты. Кроме того, ионы магния важны для нормального генерирования и проведения электрических импульсов, в качестве ко-фактора они принимают участие во многих биохимических реакциях, стимулируют функционирование натрий-калиевого насоса. Ионы калия подавляют эктопический автоматизм, регулируют функционирование натрий-калиевого насоса клеточных мембран.
По-видимому, цитопротекторный эффект Ритмокора обусловлен его комплексным влиянием на пентозофосфатный цикл, активность Na+/K+-АТФ-азы, реакции перекисного окисления липидов.
На различных экспериментальных моделях биохимические эффекты Ритмокора реализовались в мемброностабилизирующем, антигипоксическом, антиишемическом и антиаритмическом действии [3].
Антиаритмическая эффективность курсового внутривенного введения Ритмокора показана нами у больных ИБС с экстрасистолической аритмией [4]. Отмечен дозо-зависимый эффект препарата, который выше при внутривенном введении 10 мл или 15 мл 10 % раствора. В то же время было установлено, что редкие побочные эффекты Ритмокора не зависят от разовой и курсовой дозы препарата. Поэтому в рекомендациях по клиническому применению Ритмокора разовая доза 10 мл определена как оптимальная для начального периода лечения больных с экстрасистолической аритмией.
Часть пациентов при внутривенном введении Ритмокора на фоне базисной терапии (аспирин, нитраты, малые дозы ингибиторов АПФ), наряду с отчетливым антиаритмическим эффектом, отмечали уменьшение частоты, интенсивности и длительности эпизодов стенокардии, улучшение субъективной оценки переносимости физических нагрузок.
Целью данного исследования была объективизация возможного антиангинального эффекта Ритмокора у больных с ИБС на основании результатов велоэргометрии.
Контингент и методы исследования
Обследованы 25 больных пожилого возраста (60-74 лет) с ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения I и II функционального класса. Диагноз ИБС подтвержден на основании выявления общепринятых электрокардиографических и (или) клинических критериев ишемии миокарда во время выполнения физической нагрузки на велоэргометре (горизонтальная депрессия сегмента ST более 1 мм, приступ стенокардии или их сочетание) [1].
Обследованные не имели хронических заболеваний дыхательной, нервной и эндокринной системы, патологии почек и печени. Уровень артериального давления в состоянии покоя у них не превышал 160/90 мм рт. ст.
Случайным образом больных распределяли в две группы. Пациенты контрольной группы (12 чел., 67±2 года) в течение 3-х недель до включения в исследование и в период исследования получали базисную терапию – ацетилсалициловую кислоту (100-125 мг/сут), нитропрепарат (кордикет-ретард или нитросорбид), ингибитор АПФ (каптоприл 25-50 мг/сут или эналаприл 5-10 мг/сут), нитроглицерин по необходимости. Часть больных (5 чел.) получали метопролол (50 мг/сут).
У больных основной группы (13 чел., 68±2 года) на фоне такой же базисной терапии ежедневно в течение 10 суток применялся препарат Ритмокор в дозе 10 мл 10 % раствора. Ритмокор вводили внутривенно медленно, в течение 10 минут. Метопролол получали 6 больных.
Для оценки эффективности лечения проведена велоэргометрия с использованием ступенчато возрастающей физической нагрузки (25, 40, 55, 70, 85, 100 Вт, продолжительность каждой ступени 3 мин) до появления клинических и (или) электрокардиографических критериев ишемии миокарда [1]. Пробу проводили при постоянном мониторировании ЭКГ в отведении V4. На 3-й мин каждой ступени нагрузки регистрировали ЭКГ в 12 отведениях, ЧСС и артериальное давление. Потребление кислорода определяли с помощью газоанализатора "Оксикон-4" (Mijnhardt, Голландия). Рассчитывали показатели кислородного долга и кислородной стоимости работы при дозированной физической нагрузке 25 Вт, уровень порога анаэробного обмена (в Вт).
На основании стандартного опросника изучали динамику субъективного состояния больных. Учитывали частоту, продолжительность и интенсивность приступов стенокардии, количество принятых таблеток нитроглицерина, расстояние ходьбы и высоту подъема по пандусу в обычном для больного темпе до развития приступа стенокардии.
Полученные данные обработаны статистически с использованием критерия t для оценки достоверности изменения показателей в каждой группе и достоверности различия между группами.
Результаты и обсуждение
Типичными жалобами больных были ощущения боли или дискомфорта в области сердца, появляющиеся при физических нагрузках и исчезающие вскоре после остановки, ощущение сердцебиения при физических нагрузках, снижение физической работоспособности, быстрая утомляемость.
Количественные характеристики стенокардии, показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений существенно не отличались между группами обследованных до лечения (табл. 1).
Таблица 1 – Характеристика исходного состояния больных ИБС
|
Показатели |
Контрольная группа
(базисная терапия) |
Основная группа
(Ритмокор на фоне базисной терапии) |
| Возраст, годы
|
67±1 |
68±1 |
|
Боль или дискомфорт в области сердца
при физической нагрузке, % больных |
100 |
100 |
|
Количество приступов боли
(дискомфорта) за сутки |
1,5±0,2 |
1,4±0,2 |
|
Продолжительность приступа, мин |
2,3±0,4 |
2,4±0,5 |
|
Систолическое АД, мм рт.ст. |
139±3 |
141±3 |
|
Диастолическое АД, мм рт.ст. |
81±2 |
83±2 |
|
ЧСС, мин-1 |
70±2 |
72±3 |
Различия между группами недостоверны.
Под влиянием лечения больные обеих групп отмечали уменьшение частоты, интенсивности и продолжительности приступов боли или дискомфорта в области сердца при физических нагрузках.
Так, у больных основной группы (Ритмокор на фоне базовой терапии) средняя продолжительность болевого эпизода до лечения составляла (2,4±0,5) мин, после лечения - (1,1±0,3) мин. Количество эпизодов боли или дискомфорта уменьшилось под влиянием лечения от (1,4±0,2)/сут до (0,6±0,1)/сут, количество принятого за сутки нитроглицерина – от (0,4±0,1) до (0,2±0,1) таблеток. Большинство больных основной группы отмечали повышение физической работоспособности и уменьшение утомляемости при выполнении обычных физических нагрузок.
У больных контрольной группы под влиянием лечения также существенно уменьшилось количество эпизодов боли или дискомфорта в области сердца – от (1,5±0,2) до (0,8±0,2), средняя продолжительность болевого эпизода – от (2,3±0,5) мин до (1,2±0,3) мин, количество принятых за сутки таблеток нитроглицерина – от (0,5±0,2) до (0,2±0,1).
У 7 больных, получавших внутривенно Ритмокор на фоне базисной терапии, мощность пороговой физической нагрузки после лечения повысилась на одну ступень (15 Вт). Еще у 2-х больных имело место увеличение продолжительности нагрузки на 1 мин в пределах той же ступени. Следовательно, значимый эффект отмечен у 9 из 13 пациентов (69 %). При этом прирост мощности пороговой нагрузки составил в среднем (8,1±3,9) Вт (p<0,05).
В контрольной группе повышение мощности пороговой нагрузки на одну ступень под влиянием базисной терапии наблюдалось у 3 больных, у других 3 пациентов продолжительность нагрузки увеличилась в пределах той же ступени на 1 мин, т.е. значимый клинический эффект был достигнут у 5 из 12 обследованных (42 %). Однако прирост мощности пороговой нагрузки на (3,8±2,3) Вт в контрольной группе не является достоверным.
Повышение толерантности к физической нагрузке под влиянием Ритмокора у больных с ИБС, по-видимому, обусловлено экономизирующим влиянием препарата на метаболизма кардиомиоцитов в условиях их недостаточного снабжения кислородом. Во-первых, это подтверждает тенденция к уменьшению величины двойного произведения, которая отражающая снижение потребления кислорода миокардом. Во-вторых, у получавших Ритмокор больных достоверно снижается уровень потребления кислорода организмом при выполнении дозированных нагрузок различной интенсивности (табл. 2). В-третьих, о более эффективном использовании кислорода свидетельствуют меньшие значения показателей кислородного долга и кислородной стоимости работы при дозированной нагрузке 25 Вт, а также увеличение коэффициента восстановления (табл. 3).
Таблица 2
Изменения двойного произведения и общего потребления кислорода под влиянием лечения у пожилых больных с ИБС при дозированных нагрузках различной интенсивности
| Показатели
|
Мощность дозированной нагрузки, Вт |
Контрольная группа
(базисная терапия) |
Опытная группа
(Ритмокор на фоне базисной терапии) |
| Двойное произведение
(ЧСС * АДсист/100) |
25
40
55 |
- 2,8±1,9
- 3,7±2,3
- 3,0±2,1 |
- 6,7±3,5
- 11,1±6,0
- 10,2±5,6 |
|
Потребление кислорода,
л/мин |
25
40
55 |
0
- 0,02±0,04
- 0,03±0,02 |
- 0,05±0,02 *
- 0,06±0,02 *
- 0,05±0,03 |
Достоверность изменения показателя: * p<0,05.
Таблица 3
Изменения показателей кислородного долга, кислородной стоимости работы и коэффициента восстановления после дозированной нагрузки 25 Вт под влиянием лечения у пожилых больных с ИБС
| Показатели
|
Контрольная группа
(базисная терапия) |
Опытная группа
(Ритмокор на фоне базисной терапии) |
|
Кислородный долг, л |
- 0,02±0,02 |
- 0,07±0,03 * |
|
Кислородная стоимость
работы |
0,07±0,04 |
- 0,26±0,11 * |
|
Коэффициент восстановления |
0,36±0,21 |
0,61±0,29 * |
Достоверность изменения показателя: * p<0,05.
Более эффективный метаболизм кардиомиоцитов способствует менее быстрому расходованию функциональных резервов при физической нагрузке, что в конечном результате приводит к повышению мощности пороговой нагрузки у больных ИБС.
Следует полагать, что активность препарата обусловлена нормализацией биохимических процессов в миокарде, что, в свою очередь, способствует оптимизации гемодинамики.
Определенную роль в реализации эффектов Ритмокора® может иметь его способность влиять на мембранную проницаемость и стимуляция Na/K-АТФазы, обеспечивающая поддержание трансмембранного потенциала [4].
Анализ полученных результатов свидетельствует о повышении под влиянием терапии Ритмокором® толерантности к физической нагрузке пожилых больных ИБС с нарушениями ритма сердца.
ВЫВОДЫ
1. Курсовое внутривенное введение Ритмокора на фоне базисной терапии улучшает переносимость физических нагрузок и уменьшает клинические проявления стенокардии напряжения у больных пожилого возраста.
2. Объективным подтверждением эффективности Ритмокора у пожилых больных с ИБС является достоверное повышение мощности пороговой физической нагрузки и (или) увеличение продолжительности нагрузки.
3. Улучшение переносимости физической нагрузки обусловлено экономизирующим влиянием Ритмокора на метаболизм в условиях недостаточного кислородного снабжения тканей. Об этом свидетельствует уменьшение потребления кислорода при дозированных нагрузках различной интенсивности, величины кислородного долга и кислородной стоимости работы после дозированной нагрузки 25 Вт, увеличение коэффициента восстановления.
Литература
1. Аронов Д.М., Лупанов В.П., Михеева Т.Г. Функциональные пробы в кардиологии. Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб // Кардиология.-1995.- № 8.- С.79-86.
2. Гацура В.В. Фармакологическая коррекция энергетического обмена ишемизированного миокарда.- М.: Медицина, 1993.- 254 с.
3. Козловський В.О. Взаємовідношення антиаритмічної, антигіпоксичної та мембранопротекторної діх лікарських засобів // Вісник Вінницького державного університету.- 2003.- N 1.- C.1-2.
4. Коркушко О.В., Шатило В.Б., Ищук В.А., Асанов Э.О., Тарасенко О.Б. Эффективность и безопасность Ритмокора у пожилых больных с ишемической болезнью сердца и экстрасистолической аритмией // Кровообіг та гемостаз. – 2005. - № 3-4. – С 171-176.
5. Липницький Т.М., Денисюк В.О., Козловський В.О. Вивчення антиартмічної ефективності лікарських засобів при аритміях серця, спричинених активацією процесів перекисного окислення ліпідів // Буковинський медичний вісник.- 2003.- Т.7, N 2.- C.131-133.
6. Мороз В.М., Липницкий Т.М., Козловский В.А., Бандурка Н.Н. Поиск новых методов лечения аритмий сердца: экспериментальное исследование денситонеров мембран // Роccийский кардиологический журнал.- 2003.- N 1.- C.72-76.
7. Пархоменко А.Н. Жизнеспособный миокард и кардиопротекция: возможности метаболической терапии при острой и хронической формах ишемической болезни сердца // Український медичний часопис.- 2001.- N 3.-C. 5-11.
8. Dalla–Volta S, Maraglino G, Della–Valentina P et al. Comparison of Trimetezidine with nifedipine in effort angina: double–blind, crossover study // Cardiovasc. Drugs and Therapy.- 1990.- V. 4.- P. 853-860.
9. Detry J.M., Sellier P., Pennaforte S. et al. Trimetazidine: a new concept in the treatment of angina. Comparison with propranolol in patients with stable angina // Br. J. Clin. Pharmac. – 1994.- V. 37.-P.279-288.
10. Kantor P, Lucien A, Kozak R et al. The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long–chain 3–ketoacyl coenzyme A thiolase // Circulation Res.- 2000.- V. 17.- P.580-588.
11. Levy S. et al. Combination therapy of trimetazidine with diltiazem in patients with coronary artery disease // Am. J. Cardiol.- 1995.-V.76.-P.12B-16B.
12. Michaelides A, Spiropoulos K, Dimopoulus K et al. Antianginal efficacy of the combination of trimetazidine–propranolol compered with isosorbide dinitrate–propranolol in patients with stable angina // Clin. Drug Invest.- 1997.- V. 13.-P. 116-122.
13. Sellier P, Audouin P, Payen B et al. Acute effects of trimetazidine evaluated by exercize testing. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1987, 33: 205-207
печатная версия
интернет магазин книг
велотренажер купить Заказать Корсет с красной шнуровкой LA BELLA 11-7041RM XO по России
